Schneller zum Pflegegrad – Unbekannte Kniffe für Antrag & Begutachtung
Einhaltung von Fristen, Entschädigung bei Verzögerungen, freie Gutachterwahl, verständliche Gutachten und eine vertrauliche Beschwerdemöglichkeit: Diese wichtigen Themen rund um den Pflegegrad-Antrag bei der Pflegekasse kennen viele Pflegebedürftige nicht – sollten sie aber.
Wird ein Antrag auf Pflegegrad gestellt, ist die Pflegekasse gesetzlich verpflichtet innerhalb von 25 Arbeitstagen eine Entscheidung zu treffen. Verstreicht diese Frist ohne Entscheidung, hat der Antragsteller Anspruch auf eine Aufwandsentschädigung in Höhe von 70 Euro pro Woche. Es gibt jedoch Ausnahmen: Verzögerungen, die der Antragsteller selbst verursacht hat, oder wenn der Antragsteller bereits erheblich beeinträchtigt ist und sich in stationärer Pflege befindet.
Was passiert, wenn innerhalb von 20 Werktagen keine Begutachtung erfolgt ist? Der Antragsteller kann selbst einen Gutachter aus einer Liste unabhängiger Gutachter auswählen. Liegt das Gutachten dann vor, muss es klar und verständlich formuliert sein, damit der Antragsteller die Entscheidung der Pflegekasse nachvollziehen kann. Und wenn es zu Unstimmigkeiten kommt? Es gibt einen vertraulichen Ansprechpartner, an den sich Antragsteller wenden können, um Beschwerden über den Medizinischen Dienst zu klären.
Diese Themen verdienen mehr Beachtung, um Transparenz und Qualität im Pflegeprozess zu gewährleisten.
Hier im Detail:
Die Pflegekasse muss innerhalb von 25 Arbeitstagen ihre Entscheidung treffen
Gesetzlich gibt es eine klare Frist für die Pflegekasse: Spätestens 25 Arbeitstage nach Antragsstellung muss sie dem Antragsteller eine schriftliche Entscheidung zukommen lassen.
Als Entschädigung: 70 Euro pro Woche bei verspäteter Entscheidung über den Pflegegrad
Bearbeitet die Pflegekasse den Antrag auf Pflegegrad nicht innerhalb von 25 Arbeitstagen, muss sie dem Antragsteller nach Ablauf der Frist für jede angefangene Woche der Verzögerung 70 Euro zahlen. Ausgenommen von dieser Regelung: Verzögerung, die nicht von der Pflegekasse, sondern durch den Antragsteller zu verantworten sind, und Antragsteller, die sich in stationärer Pflege befinden und bereits erheblich beeinträchtigt sind.
Keine Begutachtung innerhalb von 20 Arbeitstagen:
Falls innerhalb von 20 Arbeitstagen nach Antragstellung keine Begutachtung durch den Medizinischen Dienst oder Medicproof erfolgt ist, muss einem die Pflegekasse eine Liste mit mindestens drei unabhängigen Gutachterinnen oder Gutachtern zur Auswahl übersenden.
Die Entscheidung für einen Gutachter muss der Pflegekasse nach spätestens innerhalb Woche mitgeteilt werden. Andernfalls kann die Pflegekasse eine Gutachterin oder einen Gutachter aus der Liste beauftragen.
Pflegegutachten müssen verständlich formuliert sein
Mit dem Bescheid erhält der Antragsteller auch das Pflegegutachten – sofern er der Übersendung nicht widerspricht. Das Gutachten muss die Ergebnisse der Begutachtung verständlich erläutern. So erhält der Antragsteller klare Informationen über die zugrunde liegende Entscheidung der Pflegekasse.
Beschwerden können an einen vertraulichen Ansprechpartner gerichtet werden
Bei Unzufriedenheit oder Beschwerden über die Tätigkeit des Medizinischen Dienstes können sich Antragsteller vertraulich an die Ombudsperson (Ansprechpartner) nach § 278 Abs. 3 des Fünften Buches wenden. So können mögliche Unstimmigkeiten oder Bedenken im Zusammenhang mit dem Begutachtungsprozess schnell geklärt werden.
Und hier noch ein Veranstaltungshinweis:
Pflegegrad abgelehnt? Tipps für den Pflegegrad-Widerspruch bei pflege.de-nachgefragt mit Michaela Werth
In einer spannenden Online-Veranstaltung der Reihe pflege.de-nachgefragt erklärt Pflegeexpertin Michaela Werth die wichtigsten Aspekte des Pflegegrad-Widerspruchs – wie Ablauf, Begründung, Fristen und Dokumentation – und gibt hilfreiche Tipps. Teilnehmer können ihre Fragen zum Thema im Chat stellen. Termin: 25.07.2023 von 19.00-20.00 Uhr. Zur Anmeldung über Zoom geht’s hier: https://us06web.zoom.us/webinar/register/WN_ofnvqHPzQm22zoFaQ0S7Ag#/registration
Quellen:
Begutachtungsfristen, BMG 2023: https://www.bundesgesundheitsministerium.de/service/begriffe-von-a-z/b/begutachtungsfristen.html
Begutachtungsverfahren, BMG 2023: https://www.bundesgesundheitsministerium.de/service/begriffe-von-a-z/b/begutachtung-pflegeversicherung.html
Über pflege.de:
pflege.de ist das größte digitale Service-Portal für die Pflege zuhause. Praktische Ratgeber und hilfreiche Angebote machen uns zum vertrauenswürdigen Begleiter für pflegebedürftige Menschen und ihre Familien. Wir verschaffen Klarheit, zeigen Lösungen auf und ermöglichen so, wieder mehr schöne Momente miteinander teilen zu können. Denn das ist, was uns täglich antreibt: Pflege leichter leben.
Medienkontakt:
web care LBJ GmbH
Lara Röder
Großer Grasbrook 9
20457 Hamburg
E-Mail: presse@pflege.de