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KBV fordert Kassen zur Zusammenarbeit auf
Falschabrechnung: Kassen besitzen die entscheidenden Daten

Berlin (ots)

"Ein Arzt, der bewusst falsch abrechnet und so
seine Kollegen schädigt, hat in unserem System nichts zu suchen!" Das
bekräftigte der Erste Vorsitzende der Kassenärztlichen
Bundesvereinigung (KBV), Dr. Manfred Richter-Reichhelm, am 5. Februar
in Berlin. Er betonte, dass die Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen)
energisch gegen Falschabrechner vorgehen. Allerdings stecken die KVen
nach Aussage des KBV-Chefs in einem Dilemma, weil sie nicht alle
Daten besitzen, die nötig sind, um bestimmte Unregelmäßigkeiten zu
erfassen.
Die Krankenkassen erhalten laut Richter-Reichhelm von den KVen
einen Datensatz für ihre interne Prüfung: Dieser Datensatz enthalte
die Versichertennummer, die Arztnummer oder den Arztnamen, den Tag
der Behandlung und deren Kosten. Allerdings besäßen die KVen keine
Angaben zum Versicherten selbst. Ausschließlich die Krankenkasse
wisse zum Beispiel, ob dieser zum Zeitpunkt des auf der Abrechnung
angegebenen Behandlungsdatums noch lebe. "Darauf hat auch die AOK
Niedersachsen hingewiesen, nachdem das Thema Falschabrechnung wieder
in den Medien gehandelt wurde. Leider viel zu spät", erklärte
Richter-Reichhelm. Die Kasse könne ohne weiteres feststellen, ob die
Abrechnung, welche die KV von einem Arzt erhalten habe, plausibel sei
oder nicht. "Allerdings erfolgen diese Prüfungen bei den Kassen
nicht", kritisierte Richter-Reichhelm. Das habe einen wesentlichen
Grund: "Den Krankenkassen ist eine solche Falschabrechnung völlig
gleichgültig. Sie überweisen nämlich für die ärztlichen Leistungen
einen Pauschalbetrag an die KVen. Bei Falschabrechnungen steigt
dieser Betrag nicht, sondern die übrigen Ärzte bekommen weniger aus
dem Topf."
Richter-Reichhelm forderte die Krankenkassen auf, beim Thema
Falschabrechnung endlich dem Drängen der KVen nachzugeben und enger
mit den Prüfgremien der Ärzteorganisationen zusammenzuarbeiten.
"Leider sind wir damit bei den Kassen bislang auf taube Ohren
gestoßen", bedauerte der KBV-Vorsitzende. Dabei hätten die
Krankenkassen sehr viel Grund dazu, beim Thema Falschabrechnung mit
den KVen zu kooperieren. "Es gibt einen regen Handel und Missbrauch
der Versichertenchipkarten. Schließlich kann der Arzt nicht jedes Mal
in der Praxis kontrollieren, ob ein Patient wirklich mit seiner
eigenen Chipkarte erscheint", kritisierte Richter-Reichhelm. Er
warnte daher davor, Ärzten, die Leistungen für Verstorbene
abrechneten, pauschal einen Betrugsvorwurf zu machen. "Da kann
durchaus die illegale Verwendung der Versichertenkarte eines
Verstorbenen dahinterstecken", erläuterte der KBV-Chef. Deshalb
müssten die Krankenkassen ihre Daten regelmäßig in der aufgezeigten
Weise prüfen und Fälle, in denen ein Versicherter zu dem auf der
Abrechnung angegebenen Zeitpunkt der Behandlung bereits verstorben
sei, an die KV melden, damit diese die Ursache dafür klären könne.
Richter-Reichhelm betonte, dass die KVen und die KBV alles in
ihrer Macht stehende unternähmen, um die ehrlich abrechnenden Ärzte
vor den vereinzelten schwarzen Schafen falschabrechnender Ärzte zu
schützen. Er wies besonders auf die so genannte Plausibilitätsprüfung
hin, welche die KBV zusammen mit Vertretern der Staatsanwaltschaft,
des Bundesgesundheitsministeriums und der Krankenkassen erarbeitet
habe. Dieses Prüfverfahren werde von allen KVen einheitlich
umgesetzt. Als Indikatoren für den systematischen Abrechnungsbetrug
eines Kassenarztes nenne die gemeinsam erarbeitete Liste die
Abrechnung nicht erbrachter Leistungen (auch Mehrfachabrechnungen),
nicht nebeneinander abrechenbarer Leistungen, anderer als der
erbrachten Leistungen und die Abrechnung von Teilleistungen, die
bereits in der Gesamtleistung enthalten seien. "Wenn die KVen bei
Plausibilitätsprüfungen Unstimmigkeiten feststellen, gehen sie auf
den entsprechenden Arzt zu. Bei kleinen Verstößen leiten sie ein
Disziplinarverfahren ein und fordern die streitige Geldsumme zurück.
Bei groben Verstößen schalten sie die Staatsanwaltschaft ein. Diese
muss dann entscheiden, ob sie ein Verfahren eröffnet oder nicht",
erläuterte Richter-Reichhelm.
Ein weiterer Punkt, der immer wieder zu Missverständnissen und
mitunter auch zu Betrugsvorwürfen führe, ist nach den Worten des
KBV-Vorsitzenden die "enorme Komplexität" des ärztlichen
Abrechnungssystems. "Es ist daher eines unserer wesentlichen Ziele,
im neuen so genannten Einheitlichen Bewertungsmaßstab Fragen und
Interpretationsspielräume zu beseitigen, die zu Betrugsvorwürfen
führen können", so Richter-Reichhelm.
Download-Dokumente zum Thema Abrechnungsbetrug finden Sie im
Internet unter www.kbv.de.
Ihre Ansprechpartner:
Dr. Roland Stahl, Tel: 0221 / 4005-213
Roland Ilzhöfer, Tel: 030 / 4005-1230
Gabriele Prissok, Tel: 030 / 4005-1240

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