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Meilenstein für die Patientensicherheit: Erfolgreicher Einsatz eines Risikoberichtssystems in zwölf Kinderkliniken

Berlin (ots)

Pressekonferenz
"Risiken verringern - Sicherheit steigern. 
   Kinderkliniken als Wegbereiter für eine neue Sicherheitskultur im 
   Krankenhaus" am 16. November 2007 in Berlin
Gemeinsame Pressemitteilung
Das Institut für Gesundheits- und Medizinrecht (IGMR) der 
Universität Bremen und der AOK-Bundesverband haben heute auf einer 
Tagung die Ergebnisse eines Projektes zum Einsatz eines freiwilligen 
Risikoberichtssystems CIRS (Critical Incident Reporting System) 
gemeinsam mit zwölf Kinderkliniken vorgestellt. Es steht unter dem 
Motto "Risiken verringern - Sicherheit steigern". Kritische 
Ereignisse im Bereich der Arzneimittelbehandlung bildeten mit 35 
Prozent den Schwerpunkt aller beobachteten Risikokonstellationen. Das
Klinikpersonal - davon 73 Prozent aus dem Pflegebereich und 27 
Prozent Ärzte - meldete im Bereich Arzneimitteltherapie vor allem 
Probleme mit der Zubereitung von Arzneimitteln (61 Prozent), bei der 
Verschreibung waren es 34 Prozent sowie fünf Prozent bei der Abgabe 
durch die Apotheke.
Als zweithäufigster Risikoschwerpunkt erwies sich mit 24 Prozent 
die Abweichung von medizinischen oder pflegerischen Standards, 
gefolgt von mangelbehafteter Dokumentation (15 Prozent) und 
Organisation (neun Prozent).
Im Klinikalltag konnten bei der Medikation Verwechslungen, 
Sich-Verhören, Sich-Verlesen/-Verrechnen, sowie fehlende Beschriftung
bei Arzneimitteln als typische Risikosituationen identifiziert 
werden.
Es hat sich gezeigt, dass das eingesetzte Berichtssystem dabei 
helfen kann, kritische Ereignisse vor allem bei typischem 
Routinehandeln und bei schon lange praktizierten Standards 
aufzudecken. Weniger geeignet ist es, um komplexen Fehlerketten auf 
die Spur zu kommen bzw. organisatorische Mängel aufzudecken. Trotz 
dieser Einschränkung ist CIRS ein wirksames Instrument zur 
Verbesserung der Patientensicherheit, denn es kann den Übergang vom 
Fehler in den Schaden verhindern.
Die Mehrzahl der beteiligten Kliniken berichtet von einer 
positiven Veränderung auf den Stationen bei Ärzten und Pflegenden im 
Umgang mit Fehlern und Beinahe-Fehlern angesichts einer 
Meldemöglichkeit ohne Schuldzuweisungen und Sanktionen.
"Sicherheitskultur heißt für die AOK, dass wir einerseits unseren 
Versicherten bei Hinweisen auf Behandlungsfehler zur Seite stehen, 
aber gleichzeitig auch jede ernsthafte Bemühung von Seiten der Ärzte 
und Pflegenden, ihr Risiko-Management zu verbessern, unterstützen", 
betonte Dr. Hans Jürgen Ahrens, Vorstandsvorsitzender des 
AOK-Bundesverbandes. "Im Sinne der Patienten fahren wir hier eine 
Doppelstrategie." Die AOK wird deshalb mit Blick auf den 
Krankenhaus-Wettbewerb der Zukunft verstärkt mit Partnern 
zusammenarbeiten, die sich nachhaltig auf dem Feld der 
Patientensicherheit engagieren.
"Das Projekt hat ganz praktisch gezeigt, wie man mehr 
Patientensicherheit erreichen kann. Gleichzeitig darf man sich nicht 
darüber hinweg täuschen, dass CIRS-Systeme noch nicht überall 
willkommen sind, und es braucht einen langen Atem, sie im hektischen 
Klinikalltag am Laufen zu halten", resümierte Prof. Dr. Dieter Hart 
vom IGMR die Erfahrungen als Leiter des Verbundprojekts.
Das Aktionsbündnis Patientensicherheit hat eine Empfehlung zur 
Einführung von CIRS im Krankenhaus herausgegeben. "Ich bin sehr froh,
dass das Thema Patientensicherheit in Deutschland mittlerweile seiner
Bedeutung entsprechend eingeschätzt wird, denn es besteht - wie im 
Verbundprojekt gezeigt - enormer Handlungsbedarf", erklärte Prof. Dr.
Matthias Schrappe, Johann-Wolfgang-Goethe-Universität Frankfurt und 
Vorsitzender des Aktionsbündnis Patientensicherheit e.V.
Wie geht es nun weiter? Ein Teil der beteiligten Kliniken hat die 
Weiterführung des Projekts als Qualitätsziel beschlossen. Von der 
Holding Gesundheit Nord in Bremen ist zu hören, dass sie die 
Einführung des Risikoberichtssystems in den vier Kliniken ihres 
Unternehmens für die nächste Zukunft plant.
Weitere Materialien und Vorträge von dieser Veranstaltung stehen 
Ihnen im Internet unter www.aok-patientensicherheit.de zum 
kostenlosen Herunterladen zur Verfügung.
Der Hintergrund
In einem ersten Pilotprojekt mit Bremer Kinderkliniken wurde 
2003/2004 zunächst  ein Risikoberichtssystem (CIRS) zusammen mit 
Ärzten, Pflege und Qualitätsmanagement erprobt. Auf der Grundlage der
dort gesammelten Erfahrungen konnte 2005 das Verbundprojekt mit zwölf
Kinderkliniken in Bremen, Hamburg, Hannover und Kiel (später auch 
Berlin) starten. Rund 1.300 Berichte wurden während des 
Projektzeitraums auf den Stationen gesammelt und vom Institut für 
Gesundheits- und Medizinrecht (IGMR) analysiert sowie ausgewertet. 
Zusammen mit konkreten Vorschlägen zur Fehlervermeidung wurde das 
Klinikpersonal über die monatlichen Auswertungsergebnisse informiert,
so dass ein kontinuierlicher Wissensaustausch stattfand. Ergänzt 
wurde diese intensive Kommunikation durch einen "Fall des Monats", 
der - in der Regel durch das IGMR mit medizinischen und rechtlichen 
Kommentaren versehen - als Beispiel diente. Vierteljährliche Treffen 
aller Beteiligten sorgten für eine anhaltende Motivation und 
förderten den intensiven Erfahrungsaustausch. Der AOK-Bundesverband 
hat das Projekt mit 300.000 Euro gefördert und fachlich begleitet.
Kontakt beim Institut für Gesundheits- und Medizinrecht (IGMR): 
   Prof. Dr. Dieter Hart 
   Universität Bremen, FB 6 
   Bibliotheksstraße 1 
   28359 Bremen 
   Telefon 0421/218-3784 /-4073 
    hart@uni-bremen.de
Kontakt beim Aktionsbündnis Patientensicherheit: 
   Prof. Dr. med. Matthias Schrappe 
   Vorsitzender des Aktionsbündnis Patientensicherheit e.V.  
   Generalbevollmächtigter des Aufsichtsrates 
   Klinikum der Universität Frankfurt 
   Theodor Stern Kai 7 
   60590 Frankfurt 
   Tel.: 0163/5818-797 
    matthias.schrappe@kgu.de

Pressekontakt:

Prof.Dr.Dieter Hart
Institut für Gesundheits- und Medizinrecht (IGMR)
Tel.: 0421 218-3784

Gabriele Hauser-Allgaier
AOK-Bundesverband
Tel.: 030 340602-541

Original content of: AOK-Bundesverband, transmitted by news aktuell

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